狂新聞截取自petrychuang Threads TikTok @ Ikcyedan (溫馨提示:請注意音量) 要打仗有沒有小孩啊? 狂

<轉貼> 蔣任這話說得是：「.....如果我是烏克蘭總統，為了國民的安全，我絕不會高調的要加入北約(NATO)、我絕不會去招惹俄羅斯，我也絕不會去出兵打烏東，我更不會讓我的百姓曝屍街頭.....。我膽小嗎?! 不是、是因為老百姓的生活安危決定在我的做法上 .....。」 (=)(=)(=) 前台視記者蔣任憶述他深入伊拉克戰地採訪的文章，共四篇：【什麼叫戰地...】之一看了很多台灣的新聞報導，看了很多臉書上的留言，我不得不po出這篇文章，看了會很噁心、讓你很不舒服，所以您斟酌吧...。我因為新聞採訪，去過阿富汗和伊拉克，告訴各位什麼是「戰地」、戰地有什麼、戰地沒什麼；不過這只是戰地、不是戰場，戰場會更慘。先講伊拉克吧，我從進入伊拉克境內就體會到戰地沒有「法律」！從約旦邊境到巴格達有條中華榮工處修建的一千公里公路，貫穿整個沙漠。我們開車走了16個小時，這一路上發生七次其他車靠過來逼迫我們停車的事件。我請的司機是當地人，他打過第一次波灣戰爭，他帶的霰彈槍和三盒子彈就架在前座上，他還會單手上膛，然後回頭笑著說。「Arnold!」但我已經笑不出來了，我不解的問。「難到這些搶車的人不怕被抓、沒人管嗎?!」換來的是兩雙白眼！司機和嚮導。戰地是領薪水階級的人不會上班的！不管你是警察、記者，甚至是政府官員，除非你是軍人、或是領到高薪...，不然你不會去上班的，哪有什麼「班」可上?!誰會發薪水給你!? 司機告訴我戰地還有車子可以開的就一定是有錢人！不然哪有車、哪有油？所以開車子一定被搶！「被迫停下來被搶的車，男人被殺、女人被強暴、小孩被賣掉、車子被燒掉...，所以絕不能停車！」路邊就不時會出現燒黑、冒煙的車殼，旁邊就會有燒焦的屍體，一具具，甚至還有小Baby的...。戰地和戰場上一樣，沒有法律、沒有倫理道德、沒有日常、沒有生活...；槍、武器就是一切，誰有槍、誰敢用槍，誰就是老大！當時巴格達境內還算平靜，我住在國際媒體住的五星級飯店，門口就是荷槍實彈的政府軍，我們吃住都O.K。電是樓下發電機發的，一天只有幾個小時有電，柴油味充斥在空氣中，很臭，但知道整個伊拉克都沒電，就沒有人抱怨了。沒有熱水，所有飲用水都是瓶裝水，1小瓶5美元，要不要隨你！1杯咖啡10美元，比威士忌還貴！我帶了三合一，每天在一雙雙嫉妒的眼光中參加晨報。我每天一早先帶著美金去隔壁銀行換一大袋的伊拉克幣，然後繳住宿費。不收信用卡?!當然！對外通訊都斷了，怎會有信用卡。沒有手機訊號!?當然，戰地電信公司沒人上班的！其他媒體都使用衛星電話，我沒有，就四處喀油，四處借來借去的。有天吃飯時我問了其他媒體。「來了這幾天怎麼不見當地記者？」結果換來更多雙白眼！「Jeremy，你的國家如果打仗、你還會去上班嗎?!你新聞發給誰？沒有電視台、報社上班，你還在採訪...?!」當下我覺得我像白痴一樣，在寶島出生、長大的我當然不會懂這些。很多外國記者都隨身帶槍，因為這裡沒有法律，金髮碧眼的外國人一定被搶！弄得我也緊張兮兮的，還好我的老兵司機把我照顧得好好。再講一些噁心的...，電影上常看到戰爭屍體一具具的躺在地上，但事實上不是這樣的，戰場大部分的屍體不是完整的，都只是一部分，有手、有腳、有軀幹，或是不知名的部位，更慘的是內臟流得到處都是...，那才是主要的臭味來源。人體內的壓力大於外在，所以你身上有個小洞，血會流出來、噴出來；有個大洞、內臟會流出來...，然後蒼蠅、各種蟲子就飛的到處都是。味道傳得更遠！不會有人收屍、或整理的，都打仗了誰還跟你談衛生、清潔...?! 物資不足處處有搶劫，一整天處處有槍聲、爆炸聲，不是軍人開的槍喔，是老百姓開槍的，死了活該、沒死運氣好；這就是戰地...。平時的恩怨，在lawless時就會爆發出來，特別是政治的(親美、反美)、宗教的(遜尼派、什業派)...，統統在街上解決了。戰地沒有電視看，因為一沒電、二沒電視台。沒有報紙看，誰印、誰賣啊?!所以你聽新聞說「當地報紙、或當地電視報導」多半都不是真的！戰地老百姓生活是很痛苦的，沒有食物、沒有飲用水、沒有電、油...，什麼都沒有！所以不要相信「士氣」這件事，你三天沒吃飯了，會因為政府軍擊落一架敵機而興奮嗎?!你在家裡沒取暖凍個半死，會因為政府軍俘虜敵軍而高興嗎?!千萬不要把平時的價值觀、道德觀用在戰時...。記住！戰爭後的報復與虐待比戰爭時還殘酷的喔！戰爭輸的一方是沒有任何價值和權利的，很殘忍的。回台灣多年後我都還會被戰地的景像嚇醒，我也常會夢到那噁心的屍臭味...。我為什麼鼓勵年輕記者去現場採訪，因為你才知道什麼是事實，而不是被西方媒體誤導，人云亦云。是誰打伊拉克的？是美國人。為什麼？因為美國說伊拉克有大型毀滅性武器。武器在哪裡？不知道，因為一直到今天都還沒有找到那武器...。【什麼叫戰地...】之二在伊拉克除了住宿的五星級旅館外，我最常去的是伊拉克新聞局；但、我來自台灣，和伊拉克沒有邦交，照理說我其實是非法入境的。但、我在約旦下了功夫...。在約旦也是一群記者住在一起，等混熟了就無話不聊，我注意到幾乎每天都有記者要去伊拉克，我們都會半開玩笑的在樓下「歡送」要去戰地的記者。這時的伊拉克已經快要開打了，所以並不歡迎其他國家的記者入境，特別是東南亞的記者，因為這些國家都是小國，看待伊拉克問題就像看連續劇一樣，別人吃麵、你在旁叫熱...，就算採訪、報導了新聞也起不了什麼作用。我也同時注意到歡送走的記者當天晚上就又回旅館，於是我們又半開玩笑的「歡迎」一次；一、兩天後他就悻悻然回國了...，然後又有新記者來。我會請被「請回」的記者喝咖啡，聊他被拒絕入境的過程。漸漸的我知道要入境伊拉克絕對不能走機場，那裡的海關看多了，三兩下就把你趕走。我發現約旦與伊拉克的邊界有個小關卡，那裡有駐軍，但水平不高就是了。從文化上看這兩國：約旦和伊拉克，其實他們是兄弟之邦，不是號稱、而是真正的兄弟。但強勢的哥哥搶走了歷史悠久的伊拉克，把中東唯一不產油的約旦給了弟弟，約旦不但不產油，它連水都沒有，約旦窮得要命，所有資源都靠哥哥伊拉克無償供給。約旦和伊朗一樣，都曾經是中華民國的盟邦。這樣的歷史讓伊拉克人不是很看得起來自約旦的任何事、任何人，這包括我在內。我也常去伊拉克大使館附近「閒晃」，那裡真的很恐怖，我第一次去時腿都嚇軟了，很多位人高馬大的伊拉克軍人穿著全身的黑袍，身上掛著衝鋒槍，殺氣騰騰的，站在大使館門口盯著來往的行人看，臉上毫無笑容。但是他們越氣燄高張、我就越能搞定他們，表示他們沒把我放在眼裡...。果然一個星期後我就拿到「人肉盾牌」(Human Shelter)的入境簽證。什麼是「人肉盾牌」？第一次波灣戰爭時伊拉克軍人常把外籍人士關綁在水庫、機場、軍事重地...，讓盟軍不敢轟炸。我一方面拿著人肉盾牌的簽證，但我也要小心入境後不能被人肉盾牌組織的官員抓到。我很慶幸我在申請戶照時有兩個英文名字。在旅館有人來找我，我一概否認我就是那位人肉盾牌。即使如此，我還是進不了伊拉克新聞局啊！我就在新聞局外觀察，發現有三組亞洲記者進出，我分別假裝不期而預與他們打招呼，得知他們是日本、大陸，與韓國記者。在台灣大家都說我長的像韓國人，所以我選定了韓國組合，隔天在門口我又「巧遇」他們，幾句簡單的問候引起他們注意，我就假裝一邊有說有笑的「一起」走進新聞局，門口警衛對我們黃種人顯然也懶得問了。一進新聞局問到去處，我就衝上樓頂，找到路透社的帳篷，借了衛星電話速速撥回台灣電視公司報平安，同時也展開我的伊拉克幾天的採訪工作。當時怕不怕？我怕死了。但總經理在我出發時跟我說。「沒關係，安全最重要，能不能進戰地沒那麼重要...。」聽到這裡我就火了，如果我要、沒有我做不到的！總經理可以不懂新聞，我不行！就算是戰地、我拚老命也要進去。因為之前我已進過阿富汗了。現在回想那時真是年輕不懂事... 【什麼叫戰地...】之三我初進巴格達市時還沒開戰，然後天氣還好，每天都有太陽，雖然是冬天，但不太冷。而隔壁的約旦才剛下完百年最大的雪，雪深及胸，約旦安曼市宣布進入緊急狀態。我從旅館陽台向遠望可以看到天際的地平線，其間有很多一條條的黑煙，由下而上，似乎連接了天和地，嚮導告訴我那就是煉油廠。伊拉克的石油蘊藏量豐富，而且現代化開採，幫這個有兩河流域文化的國家成為中東最富裕、最進步的國家。石油為伊拉克帶來了現代化，也帶來了毀滅...(這是後話)。但我開始工作後，天氣就變了，沙塵暴開始。沙塵暴是發生在沙漠地區的天氣現象，由冷熱空氣交互產生的空氣流動颳起沙漠的沙形成，造成空氣混濁，能見度變低。我之前在沙烏地阿拉伯見識過那種近1小時的沙塵暴，大風暴吹襲、伸手不見五指，但來得快、去得快。可伊拉克的沙塵暴不一樣，雖然也是掀起漫天風沙，但沒有疾風，所以風沙也散不去，就弄得不見太陽，什麼都黃黃的，很不舒服。每天洗澡都可以洗出一堆黃沙，鼻子裡也多是伊拉克的領土，受不了。我記性好，所以車子進出城時我都看得到、記得住武器的種類與位置。武器是戰地最明顯得象徵，你可想見昇平日子過久了的台灣人上下班時看到捷運站出口停一部大戰車、移動式防空飛彈處處都是、十字路口架了防空機砲...，都不蓋迷彩掩飾了，那會是什麼感覺嗎?!滿城市的肅殺氣氛，人們的互動中沒有笑容、不再有禮貌，對物質的概念是誰有就誰活得下去...。很可怕的耶！每個人心裡都藏了想法、每個人家裡都藏了物資。朋友?!沒有了！所以說戰爭沒有人性。我的老兵司機帶我看了很多重點地區，他也知道以美國為首的盟軍即將從東邊攻進來，他已做好我們從西邊撤走的規畫，我真感謝真主阿拉把他給了我、照顧我。戰地給你的第一印象是緊繃的氣氛，那種壓力逼得人和人會為了一點小事起爭執，這時就沒有「足夠」兩字，物資越多越好。搶案四處傳來、槍聲四處傳來，人會越來越無情、越來越殘忍。走路經過屍體就不再繞路，就捂著鼻子、眼睛不看的走過去了。美軍的A10戰機已不時出現在空中，我知道它們是為伊拉克戰車來的。表示美軍已從東邊進軍了，轟炸聲已由遠而近。我常半夜被爆炸聲驚醒，看到老司機坐在窗台凝視外面，他不是怕、而是難過，這裡是他的國家，他的國家正被不要臉的美國軍隊入侵。「90年是我們的錯，我們攻擊了科威特...。」他會難過的跟我說這些。看著他泛淚的眼睛，難以想像兩週前他開著他黃色的雪佛蘭計程車來應徵司機時，他告訴我的嚮導說他不會說英語，我當時想：也好，這樣他就不會知道我和嚮導在說什麼了。入境伊拉克的第一個晚上他帶我們去吃飯，為了感謝他、我敬了他幾次酒，他也許喝了酒很感動吧。在我的嚮導去上廁所時，司機竟然問我。「Do you think there will be a war?」我愣在那邊。「I have family...」然後我看到嚮導也驚訝的站在桌旁。這就是戰爭，它讓人不再信任人、即使是你身邊的人...。幾天後我決定離開了，我是人肉盾牌咧，我得更小心點。於是選了個清晨我們悄悄的上車離開，同樣的路徑回約旦，但延途看到很多武器都已被炸毀，不管是地上、或牆上都有一塊塊黑色的爆炸痕跡。特別是海珊的大皇宮，來時清楚的看到牆頭上的砲陣地，現在都沒了，院至牆上的士兵也都沒了。司機說海珊已跑掉。經過關口時我又緊張了，這時的伊拉克已是處於戰時，關口的士兵從辦公室移到外頭，人人身上都掛著步槍。搜身變得更嚴格，我出發時把路透社攝影記者幫我拍的內容都存在Betacam拍帶，我把它藏在行李箱的夾層裡。當軍人拉開我所有行李拉鍊時我嚇壞了，心裡後悔為什麼要把拍帶帶出來，但為時已晚，行李被打開，先看到裡面有兩條煙，軍人立刻哇啦哇啦叫了起來，很生氣的把我的煙丟到地上。只見嚮導一直在旁陪笑臉，說著我聽不懂的阿拉伯話。後來他撿起一條煙放回行李箱。離開時我臉都白了，水平不高的軍人會很殘忍的。嚮導云伊拉克政府已宣布因為打仗，所以所有物資都不可帶出國。嚮導騙守軍說我來自很窮的國家，覺得伊拉克香煙好抽又便宜，所以他賴皮回一條煙...，我上車時幾乎癱軟在座位上。回到約旦後昏睡一天一夜，醒的時候就喝可樂！那是我最喜歡的飲料啊！下午有人來敲門，兩位美國人，是美國軍事情報局的人，我一開門就很機警的說我剛睡醒、需要咖啡，所以我們下到一樓咖啡廳聊，我不想讓他們看到我房裡的拍攝帶。他們帶了地圖，要我說出延途看到的武器、陣地和大致位置。我才不想告訴他們咧！此時我已從國際媒體知道美國是因為伊拉克不願把石油開採權給美國、而是給了法國，所以美國以「具有、並會使用大型毀性武器」為由對伊拉克開戰，並且第一個要求法國加入「盟軍」，可惡的美國人！在軍情局帶來的地圖上我胡亂的點了幾個地方，並告知我看到的武器都被摧毀了。我常在想我的那位司機現在如何了，他和他的家人還好嗎?!伊拉克一直到今天都還是戰地的...。【什麼叫戰地...】之四從約旦回台灣後我自忖我是全台灣最快樂、最感恩的人！為什麼？因為我剛從伊拉克戰地回來，我看著我的家人平平安安，快快樂樂的在台灣生活著，沒有戰爭、沒有危害。我早上騎著機車去公司上班，沿路除了有馬路三寶外，路上沒有防空飛彈、辛亥隧道兩端沒有機關砲、路上沒有荷槍實彈的軍人，最重要的是路邊沒有死屍！放眼望去，台灣就在一片祥和氣氛中，路人有說有笑，大家對未來充滿了希望...。這是多美的景像啊！回到公司上班，除了報帳要我的命外，其他一切都是美好的！我的老長官白詩禮，他從一樓業務部跑來看我，不誇張，他真的是跑來看我的。他來到我座位旁，什麼都沒說，就是端詳著我，他的眼神就明白的說。「你好嗎?!辛苦了...。」我非常、非常感動白長官的舉動。但不是每件事都很高興；在我進入伊拉克新聞局樓頂上回報平安進入戰地時，外交部正在舉行例行記者會，針對各媒體要求外交部與伊拉克交涉讓台灣記者入境採訪一事，部長親自解釋台灣與伊拉克沒有邦交，所以台灣記者是無法進伊拉克的。而正當部長解釋時，一旁的電視的跑馬就是「台視記者蔣任已進入伊拉克...」，這個跑馬就像當場打了部長一巴掌，事後外交部「線民」告知，部長臉色很難看的離開記者會...。然後有記者猜測是因為台視已綠化，所以外交部私下幫蔣任入境...云云。沒想到我的入境伊拉克採訪竟讓部長無光，更讓我公司總經理被人念了...，真TMD！回國後我奉命陪同總經理赴外交部「拜會」，我當然知道就是去賠罪的。我其實思考了很久要不要拒絕出席。去了、覺得自己犯賤；不去、讓總經理臉上無光，連自家記者都管不住...。左思右想，比在入境伊拉克還猶豫！最後我還是去了，自我說服的理由是：該有的驕傲我都有了，分一點給老總吧。好事一樁淪落成各打50大板，會面改成部長請吃午餐，我則準備了一張10,000元伊拉克紙幣送給部長當紀念。那餐吃得好痛苦，三人一桌沒話說，說什麼都不對...?!說採訪成功、那就傷了外交部長；說採訪不成功、那就傷了我...。索性什麼都不說，專心吃飯，哈哈哈！喔，說到幣值，1990年前1伊拉克幣等於33美金喔！等我去採訪時1美金等於1袋伊拉克幣！由於沒有黃金，鈔票是影印機印的，當地人都戲稱這些伊拉克幣是壁紙了。我比所有沒經歷過戰爭的台灣人更珍惜現有的一切，千萬不能有戰爭，戰爭一起，什麼文明、進步、歷史...都沒了。也不要去挑釁強國，那個後果是要老百姓承擔的。從伊拉克回台灣後我幾乎不與人談在伊拉克看到的事，那不是一個健康國民應該看到的！戰爭、屍體只會在我的夢裡出現，那就夠了，噁心、殘酷、人性...，Shit！但如果我是烏克蘭總統，為了國民的安全，我絕不會高調的要加入北約(NATO)、我絕不會去招惹俄羅斯，我也絕不會去出兵打烏東，我更不會讓我的百姓曝屍街頭...。我膽小嗎?!不是、是因為老百姓的生活安危決定在我的做法上。但、我不是烏克蘭總統...。

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文