
放棄領取「普發一萬元」切結書
茲本人
(姓名),基於個人自由意志,自願放棄領
取中華民國政府普發新台幣壹萬元整之相關權益
本人願將原可領取之普發金額,全數響應由台灣民主進步黨號召,作
為補助台灣電力公司等相關公共政策之用途。關於其運用方式,悉依主管
行政機關相關規定辦理,日後如因政策調整或執行措施有所更動,本人均
無異議,並承諾不得提出任何異議或請求。
本人對本切結內容已詳加瞭解,並確認為真實意思表示,願依法負一
切法律責任。
此致
相關主管機關
立切結書人:
身分證字號:
住居所地址:
中華民國
年
月
山