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張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

人老了存款放哪裡最安全？——一位72歲長輩的智慧做法～～ YouTube 頻道「健康大實話」，主講人：張宏志 https://youtu.be/B1MFEc2rtBs 「健康大實話」，我是張宏志。我這輩子都在當安養院的院長，在這個行業做了三十年。我見證了生老病死，也看過太多家庭在金錢與親情面前的無奈。很多人問我：「張院長，人老了，一輩子攢下來的錢該怎麼辦？是早早分給孩子，還是緊緊握在手裡？」其實，最可怕的不是通貨膨脹，也不是市場波動，而是當你躺在床上動彈不得的時候，錢明明還在銀行裡，你卻連想買一碗熱粥都得看照護者或子女的臉色。錢明明是你的，你卻成了最沒有資格使用它的人。分享一個發生在我身邊人身上的真實故事。故事的主角是一位七十二歲的先生，我們就叫他鄭伯伯。他一輩子當公證人，和法律條文打交道。面對退休後的終極挑戰，他沒有選擇買保險，也沒有把錢交給兒子去投資，而是用了一個近乎瘋狂、卻又無比精妙的方法，把他八百多萬新台幣的退休積蓄，變成了一座守護他晚年尊嚴的城堡。他的做法顛覆了我們傳統「養兒防老」的觀念，也讓我這個三十年資歷的老院長深受震撼。鄭伯伯今年七十二歲。退休前，他在事務所做了整整四十年的公證人。經他手處理的遺囑、契約和產權證明，堆起來大概比一個人還高。他常說，他這輩子信奉的就是白紙黑字，到頭來，這個邏輯也必須用在自己身上。一、兒子的投資提議故事從一個平凡的週日下午開始。那天，鄭伯伯的獨子啟明帶著太太和孫子來看他。老人家高興得不得了，一大早就去早市挑了最新鮮的龍膽石斑，燉了一桌子好菜。飯桌上，一家人看似其樂融融。啟明不停地給父親夾菜，問他身體好不好、血壓怎麼樣、走路穩不穩。鄭伯伯心裡暖洋洋的，覺得自己這輩子辛辛苦苦養兒子、供他讀書、幫他成家立業，一切都值了。可是幾杯酒下肚之後，啟明突然轉了話題。他放下筷子，從公事包裡掏出一疊彩色印刷的資料，攤在鄭伯伯面前。那是一個新開發的商業案。啟明指著規劃圖上的一個位置，滿臉興奮地說：「爸，我最近在研究一個案子。你看這個捷運站出口，未來三年保證紅火！我跟那邊的建商有關係，可以拿到內部價。你的退休金放在銀行裡，被通膨一點一點吃掉，越來越薄。不如拿出來買間小店面，攻守兼備。租金收入夠你請一個全職看護，這個資產以後還能留給孫子，多好！」啟明說得眉飛色舞，彷彿已經看到閃閃發光的銀子在向他招手。媳婦也在一旁幫腔：「爸，啟明看案子的眼光很準的！現在錢貶值這麼快，把錢換成房子，看得見摸得著，才是最靠譜的保障。」鄭伯伯看著兒子興奮的臉，那張微微泛紅、和過世妻子長得極為相似的臉，心裡沉甸甸的，像是有什麼東西堵著。他沒有看桌上那些花花綠綠的資料，只是默默端起茶杯，看著杯中的茶葉沉浮，一言不發。我在安養院這麼多年，這種場景見得太多了。子女不一定是不孝，他們可能真心覺得自己是在幫父母理財。但他們往往忽略了一個關鍵：老年人的需求和年輕人完全不同。年輕人看重的是資產增值和未來的可能性，而老年人看重的是現金流和眼前的確定性。看父親遲遲不表態，啟明急了。他說：「爸，你怎麼不說話？這是千載難逢的機會，錯過了就沒了。」他接著說，那八百萬存在銀行裡，一年也賺不了多少利息，連通膨都跑不過。兒子記得清清楚楚，那八百萬是鄭伯伯和太太一輩子省吃儉用攢下來的血汗錢。太太走得早，臨終前握著鄭伯伯的手，反覆叮囑他要好好守住這筆錢，不要亂花。連買張新沙發都要掙扎半天，一分錢都捨不得多花。鄭伯伯放下茶杯，看著兒子，慢慢地說：「啟明，你的好意我心領了，但這筆錢，我想留給自己。」話一出口，啟明臉上的光瞬間消失了，嘴角耷拉下來，用筷子在碗裡扒拉了兩下，再也不肯夾菜了。他那毫不掩飾的失望，比任何抱怨的話都更加刺痛人心。他嘟囔著說：「爸，你怎麼這麼固執？我是為你好。萬一哪天你被騙了怎麼辦？現在的詐騙集團手段多高明啊，專門盯你們這種獨居老人。」他嘴上說是為父親好，但鄭伯伯分明看到了他眼裡那份錢可能不見了的焦慮。那頓飯在尷尬的沉默中草草收場。二、老高的遭遇兒子走後，鄭伯伯一個人收拾著滿桌的杯盤狼藉，心裡空落落的。他不是不信任兒子，而是他幹了一輩子公證人，見過太多人性的面目。他不敢賭，尤其是在見過老高之後。老高是鄭伯伯在事務所的老同事，也是幾十年的棋友，比鄭伯伯大三歲，退休前是業界有名的人物。為人精明體面，一輩子不求人。他有兩個兒子，一個在美國當教授，一個在台北開公司，都很有出息。大家都說老高晚年享福了，有錢有後。可是就在半年前，老高中風了，右半邊身體失去控制，說話也含糊不清。大兒子遠在美國回不來，小兒子事業正在上升期，忙得不可開交。於是，他們請了一個二十四小時的外籍看護在家照顧老高。鄭伯伯去看過老高一次，那天的場景成了他揮之不去的夢魘。他提著水果籃按響老高家的門鈴，按了好久，一個睡眼惺忪的外籍看護才來開門。一進去，藥味、霉味和排泄物的氣味撲面而來。曾經對生活品質近乎苛求、襯衫永遠燙得筆挺的老高，此刻穿著一件領口發黃的汗漬背心，癱坐在客廳沙發上。他眼神空洞地盯著電視裡吵鬧的綜藝節目，卻毫無反應，像一尊沒有靈魂的雕塑。鄭伯伯走到他面前，老高認出了他。混濁的眼睛裡突然閃過一絲光亮，嘴巴張開發出一連串「啊啊」的聲音。他那隻還能動的左手激動地想抬起來，卻只是徒勞地顫抖著。鄭伯伯鼻子一酸，趕緊握住了那隻手。那隻手冰涼冰涼的，長長的指甲裡嵌著黑色的污垢。看護把水果放在桌上，就坐到遠處，自顧自地玩手機，耳機裡放著震耳欲聾的音樂，對這邊的動靜完全無動於衷。鄭伯伯削了一個蘋果餵老高吃，老高吃得很快，狼吞虎嚥的，像是餓了很久。鄭伯伯問他中午吃了什麼，老高費力地指了指茶几上一個已經涼透的便當盒，裡面只有一些殘羹冷飯。鄭伯伯待了不到一個小時，就看到看護不耐煩地走過來，端著一碗糊狀的東西。看護舀起一大勺，粗魯地往老高嘴裡塞。老高本能地往後縮，似乎不想吃。看護立刻板起臉，嘴裡嘟囔著鄭伯伯聽不懂的語言，硬是把勺子塞了進去。老高被嗆到了，臉漲得通紅，劇烈地咳嗽起來。看護只是麻木地等他咳完，又準備塞下一勺。那一刻，鄭伯伯再也看不下去了，找了個藉口倉皇逃離。走出那棟曾經歡聲笑語的豪宅，他回頭望了一眼，覺得那不過是一個金碧輝煌的牢籠。他聽說小兒子每個月付看護和家用超過一萬多元，可老高過的是什麼日子？錢明明是自己的，卻連選擇吃什麼、什麼時候吃、甚至有尊嚴地吃一頓飯的權利都失去了。他的錢，不過是變成了一串銀行數字，用來維持一個看似體面的門面和一個漠不關心的看護。回家的路上，鄭伯伯在社區公園的長椅上坐了很久。夕陽把影子拉得很長。他又想起了另一件事。公園的另一頭，鄰居王媽媽坐在輪椅上，被外籍看護推到樹蔭下後，看護就跑去和同鄉聊天了，留下王媽媽一個人對著空氣發呆，一個小時、兩個小時，直到天快黑了，看護才回來把她推回家。那一刻，鄭伯伯心裡響起了一個無比清晰的聲音：「老鄭，你絕對不能走上這條路。你不能把自己的晚年託付給任何人的良心，不管是子女的孝心，還是看護的職業道德。這些東西在漫長而瑣碎的照護現實面前，是脆弱不堪的。人性經不起考驗，尤其是在久病的床邊。」我常常跟安養院的家屬說，不要去考驗人性，要用制度去保護人性。三、「尊嚴手冊」的誕生那天晚上，鄭伯伯失眠了。他在書房裡來回踱步。啟明的話、老高的臉、王媽媽的背影，錢的問題像走馬燈一樣在他腦海裡旋轉。這八百萬放在哪裡？放銀行，只是一串冰冷的數字，半夜口渴了，它也不能保證你喝上一口熱水。交給啟明去投資，萬一虧了呢？就算賺了，也不過是讓數字變大，跟他晚年的生活品質毫無關係。他親眼見證了老高從家裡搬到機構後不到三個月就徹底崩潰的過程。再好的環境，那也是集體管理，談不上什麼個人尊嚴。看著書架上那一排他工作時用過的法律文書和公證檔案，一個大膽的、近乎瘋狂的念頭像閃電一樣劃過他的腦海：為什麼要存錢？為什麼不花掉？不是揮霍，不是浪費，而是用一種前所未有的方式，把這筆錢鎖進他未來的生活裡。他是退休公證人，他要為自己起草一份最周全、最嚴謹、最無懈可擊的退休保障合約。他要把這筆錢從僵硬的遺產，變成未來十五年每一天、每一個小時、每一分鐘的尊嚴。這個念頭一起，鄭伯伯覺得自己的血液又開始流動了。他拉開書桌的抽屜，取出一本全新的深藍色硬皮筆記本，又找出那支用了二十年的派克鋼筆。在筆記本的第一頁，他用這輩子最工整、最鄭重的字跡寫下了七個大字：「我的退休生活白皮書」。接下來的三個月，鄭伯伯成了全城最神祕的調查員。他沒有告訴啟明他的計畫，因為他知道兒子永遠無法理解——在年輕人的世界裡，錢的唯一使命是生出更多的錢；而在老年人的世界裡，錢的終極使命是買到尊嚴。他在白皮書的第一頁清楚列出了自己的總資產：新台幣八百三十二萬。然後他開始了這個龐大的「尊嚴工程」的第一步：拆解需求。他把自己想像成十五年後的一個委託人，身體和心智都在衰退，但仍然要求高品質的生活。作為委託人，他的需求是什麼？他總結為六個字：食、住、行、遊、樂、康。四、六大合約第一，食。民以食為天，吃不好，什麼都沒有。他不想吃中央廚房送來的清淡無味的飯菜，也不想天天吃麵包或便利商店便當。他想吃街角王記那嚼勁十足的牛肉，想喝李家店裡滾燙的魚丸湯，想吃巷口吳姐熱炒店那帶著媽媽味道的家常菜。於是他走進了吳姐的小餐館。吳姐是個爽朗的五十多歲寡婦，靠這家小店把兩個孩子拉拔大。鄭伯伯開門見山地對她說：「吳姐，我想跟你簽一份長期合約。」吳姐愣了一下，以為他要包場辦壽宴。「伯伯，什麼？十年送餐合約？」鄭伯伯平靜地說。吳姐的眼睛瞪得像銅鈴：「十年？鄭伯伯，你不是開玩笑吧？」鄭伯伯從公事包裡拿出一份合約草案遞給她：「吳姐，你看看。我預付十年的餐費，一天兩餐，午餐和晚餐，送到我家。按現在的市價計算，再加百分之二十的通膨補貼。」合約裡規定，菜單必須三菜一湯、葷素搭配，每週三必須有魚，生日那天要一碗豬腳麵線。他把能想到的細節全都寫了進去。吳姐盯著那份比她餐廳菜單還厚的合約，半天說不出話來。她喃喃地說：「鄭伯伯，你兒子呢？不用他照顧嗎？」鄭伯伯笑了笑：「我不想成為他的負擔。吳姐，我只想確定，十年後我走不動了，還能吃到你做的菜，就夠了。」最重要的是，合約最後一條有一個特別條款，鄭伯伯用紅筆特別標注：如果甲方超過二十四小時未聯繫乙方或未取餐，乙方有責任和義務立即撥打甲方的緊急聯絡電話。如果電話無人接聽，必須在一小時內親自上門探視。如發現甲方有任何意外狀況，應立即協助撥打急救電話。此項服務費已包含在總價之中。各位聽眾，這才是這份合約的靈魂。吳姐看完這條條款後，沉默了很久。她抬起頭看著鄭伯伯，眼眶微微泛紅：「鄭伯伯，我懂了。你買的不是飯，你買的是安心。」她拿起筆在合約上簽了名：「這份合約我簽了。你不用一次付清，我信你。但我一定會盡到上門探視的責任。」鄭伯伯堅持通過信託帳戶把錢轉給她。他說：「這不是人情，是合約。付了錢，你的責任才合理；付了錢，我的要求才理直氣壯。」光是這份餐飲合約，預算就將近一百萬，但花出去這筆錢，鄭伯伯獲得了前所未有的安全感。他知道，至少未來十年，他不會餓肚子，不會吃冷飯。更重要的是，他用這一百萬為自己買了一套最可靠的警報系統——吳姐每天的送餐，就是對他安全的確認。第二，住。鄭伯伯獨自住在一間老舊的三房兩廳公寓裡。年紀越來越大，打掃越來越力不從心。他聯繫了一家信譽良好的家政公司，但談判過程比他想像的複雜。一開始，對方只願意提供標準的清潔套餐。鄭伯伯要求的陪伴聊天、代購物品、代繳水電費，甚至每週花半小時聽他講故事，這些要求讓對方覺得匪夷所思。大部分家政人員是按小時計費的，做完就走，誰願意聽一個老人家嘮叨？但鄭伯伯沒有放棄。他利用自己公證人的專業，多付了百分之三十的客製化服務費，還幫公司完善了一套專門針對老年客戶的服務合約範本，把每項服務的責任和免責條款都寫得清清楚楚。最終，家政公司不僅接受了他所有的要求，還聘請他擔任公司的老年服務顧問。這份升級版的十年合約又花了一百萬，但他買到的不只是一個乾淨的家，還有不可或缺的社交互動和與外界的連結。就算哪天他不出門，每週都會有人走進家裡，讓他感覺自己還活著。第三，行。年紀大了腿腳疼痛，鄭伯伯最怕的就是半夜突發狀況或下雨天叫不到車。他找到了社區裡開了二十年的計程車行老闆老張。鄭伯伯給了他三十萬作為未來十年的專車基金。老張說：「這筆錢放在你這裡，我按車資扣，用完了再補。我只有一個要求：不管白天黑夜、颳風下雨，只要我打電話，十五分鐘內必須有車到樓下。」老張拍著胸脯答應了，還給了鄭伯伯一個只有他們調度中心才知道的VIP專線號碼。第四，遊與樂。為了保持頭腦清醒、不與社會脫節，鄭伯伯預付了社區大學未來十年他最喜歡的書法課和園藝課的學費。這是他的精神寄託。第五，康。最後是身體健康。他找到了常去的國術館，和推拿師傅小陳簽了一份私人理療合約，每週兩次，調理身體。小陳是個很細心的年輕人，鄭伯伯特別要求在合約裡加入一條：換季時小陳要主動發訊息提醒鄭伯伯注意保暖和飲食禁忌。光是這兩項就又花了五十萬。短短三個月，鄭伯伯就像一個一絲不苟的工程總監，把他的畢生積蓄——兒子啟明眼中的投資本金——一點一點地變成了實實在在的未來服務。他把所有的合約、收據、付款憑證，以及每個服務提供者的聯繫方式和照片，都整理進了一個特別訂製的深棕色小牛皮資料夾裡。在資料夾的書脊上，他請工匠用秀麗的書法繡上了五個燙金大字：「尊嚴手冊」。五、父子攤牌這一切完成之後，鄭伯伯看著銀行帳戶裡那串長長的數字，變成了一筆僅夠日常零用和偶爾小病的金額——大約五十萬。大多數人看到自己的存款從八百多萬驟降到五十萬，恐怕會慌得睡不著覺。但鄭伯伯沒有絲毫恐慌，反而感到一種前所未有的輕鬆和平靜。為了讓這場戲更有說服力，他還故意拿了二十萬去股市，買了啟明之前提過的一支所謂「潛力股」，然後眼睜睜看著它跌了百分之三十。萬事俱備，只欠東風——一個和啟明攤牌的機會。這個機會來得比預想的快。那天，鄭伯伯正在家裡練書法，啟明怒氣沖沖地闖了進來，手裡拿著一張銀行對帳單，手微微發抖。「爸，怎麼回事？你的錢呢？八百多萬！怎麼只剩不到五十萬了？」鄭伯伯放下毛筆，瞥了他一眼，淡淡地說：「哦，你看到了？」「爸，怎麼了？你被騙了嗎？告訴我，誰騙了你？我現在就報警！」啟明急得滿頭大汗，在客廳裡來回踱步，地板都快被他踩穿了。請注意，他的第一反應不是問父親身體有沒有事，而是錢不見了。他滿腦子都是被詐騙集團騙了的念頭。鄭伯伯慢慢洗著毛筆，說：「沒有人騙我。前陣子聽你的建議買了些股票，虧了一些。」啟明不信：「爸，你當我三歲小孩嗎？買股票能虧掉七百多萬？你是不是遇到什麼事了？跟我說實話。」啟明一把搶過父親手裡的毛筆，重重摔在桌上。墨汁飛濺，在鄭伯伯剛寫好的字帖上留下一個刺眼的污漬。啟明開始歇斯底里地嚷嚷。他懷疑父親得了老年癡呆，被人控制了，甚至覺得父親染上了什麼壞習慣。那些話我不想重複，因為太傷人了。鄭伯伯看著兒子，沒有任何情緒波動。他早就預料到這一幕會發生。他不是憤怒，只是平靜地看著兒子那張被焦慮和猜疑扭曲的臉。他說：「啟明，我是你爸，不是你的囚犯。錢是我的，我有權決定怎麼花。」啟明說：「你想怎麼花就怎麼花？這就是你揮霍的方式？那是我媽辛辛苦苦攢下來的錢，你怎麼對得起她？」鄭伯伯說：「正因為是為了對得起她，我才這樣花。」他站起來走進書房。啟明以為他要去拿什麼投資失敗的證據，跟了進去，嘴裡嘟囔著：「爸，你糊塗了，你真的糊塗了。不行，我明天帶你去看醫生。我要去法院申請輔助宣告，你已經不能管自己的錢了。」鄭伯伯沒有理他，只是伸手從書架最高層、最安全的位置，取下了那個裝著「尊嚴手冊」的深棕色小牛皮資料夾。他把它放在書桌上，發出清脆的一聲。「啟明，你也進來。」他向呆立在門口的媳婦招了招手。「一分錢都沒有少。都在這裡。」鄭伯伯打開資料夾，裡面是排列整齊的合約和文件。「這是什麼？」啟明狐疑地拿起第一份文件。那是和吳姐餐館的送餐合約。他匆匆掃了一眼，眉頭皺得更緊了。「爸，你瘋了嗎？花一百萬就為了訂十年的便當？」鄭伯伯糾正他：「不是便當，是吳姐親手做的、帶著鍋氣的家常菜。而且你仔細看最後一頁的特別條款。」啟明猶豫著翻到最後一頁。當他看到那條「二十四小時未取餐須上門探視」的條款時，他的表情第一次微妙地變了。他不再大吼大叫，默默拿起了第二份合約：家政服務合約。當他看到每週更換床單並曬太陽、每次代購時確認鄭伯伯隨身攜帶高血壓藥物的詳細條款時，他的嘴微微張開了。接下來是VIP計程車服務合約、國術館的換季提醒服務、社區大學的學籍證明。一頁又一頁，像一套精心編寫的程式碼，為鄭伯伯的未來生活構建了一個滴水不漏的系統。啟明和媳婦就那樣站著，默默地翻閱。書房裡只有翻動紙張的沙沙聲。當他們看到最後一個資料夾，裡面詳細記錄著每天的時間表和時段安排時，啟明的眼眶紅了。鄭伯伯看著他，輕輕合上資料夾，然後用他這輩子最平靜卻也最嚴肅的語氣，問了兒子幾個問題：「啟明，我問你。你說你要幫我理財，讓錢生錢。但不管你賺了多少錢，半夜我心臟病發的時候，它能在五分鐘內變出一輛車送我去醫院嗎？」啟明沉默了一下，搖了搖頭。「不管你賺了多少錢，我孤單了、想找人說說話下下棋的時候，它能變成一個願意聽我嘮叨的年輕人嗎？」啟明又搖了搖頭，頭低得更深了。「就算錢再多，等我老到連鍋鏟都拿不動、不想吃那些冷冰冰的外賣的時候，它能每天準時送來一碗合我口味的熱騰騰的排骨湯嗎？它能在我二十四小時沒有動靜的時候，確保有人發現不對勁嗎？」啟明沒有回答，他的肩膀開始微微顫抖。鄭伯伯走上前，拍了拍他的肩膀，語氣柔和了下來：「兒子，不是我不信任你，我知道你孝順。但你的孝順是每個月給我錢、逢年過節帶我出去吃大餐、想著怎麼讓我的資產增值。這些都好，我感激。但這些不是我這個年紀最需要的。我需要的不是更多的錢，而是用我已經有的錢，買到一個確定——確定我能乾乾淨淨、體體面面、有尊嚴地活到最後一天；確定我不會成為你的負擔，也不會成為任何看護眼中的物品。我把錢放進了吳姐的鍋裡、家政公司劉阿姨的抹布裡、計程車老張的方向盤上、推拿師傅小陳溫暖的手裡。它們看起來花掉了，但其實比放在銀行裡、比任何理財產品都更安全、更有價值，因為它們保全了我這個人的價值。」書房裡沉默了很久。啟明抬起頭，眼裡滿是愧疚和震撼。他哽咽著說：「爸，對不起，我從來沒有這樣想過。」那一刻，鄭伯伯知道自己贏了。他不僅保住了自己的財產，更重要的是，他給兒子上了人生中最重要的一課：孝順的真正含義，以及老去的真相。六、父子關係的新篇章從那天起，父子關係進入了一個全新的境界。啟明再也不提任何投資理財的事了。相反，他成了那本「尊嚴手冊」的首席監督員。他會不時打電話給吳姐，客氣地問她父親最近胃口怎麼樣、天氣變了湯是不是該燉得更補一些；他也會盯著家政公司給父親的服務品質。他甚至在父親節那天自掏腰包，幫父親的計程車合約續了兩年。這本「尊嚴手冊」的威力，在半年後的一次實戰中得到了最徹底的檢驗。那天，鄭伯伯感冒了，半夜突然發起高燒。他虛弱得連下床倒杯水的力氣都沒有。他掙扎著按下了計程車行給他的VIP號碼。電話那頭的老張一聽到鄭伯伯有氣無力的聲音，立刻說：「伯伯，你別動！我馬上安排！」他立即派出最近的司機，同時按照合約裡的緊急預案，打電話給鄭伯伯的家庭醫生。十五分鐘後，計程車和醫生幾乎同時到了樓下。在南部出差的啟明，差不多同一時間接到了吳姐的電話：「鄭先生，你爸爸今天中午沒有取餐。我剛去看了，他在發燒。門沒鎖，我已經進去了。你趕快回來看看。」啟明一下子慌了，但他很快冷靜下來，因為緊接著他又接到了家庭醫生的電話，告訴他鄭伯伯只是流感，已經開了藥、打了退燒針，目前在家休息，狀況穩定。然後，家政公司的劉阿姨也打來了電話，說她接到通知，會先過去幫鄭伯伯煮粥，並協助他吃下午的藥。啟明在電話那頭聽著這一連串有條不紊的安排，沉默了很久。後來他跟鄭伯伯說，那一刻他才真正明白了什麼叫「固若金湯」。他在幾百公里之外，卻比以往任何時候都更放心父親，因為他知道，一個建立在契約精神之上的強大系統，正在滴水不漏地保護著他的父親。他趕回家後，看著躺在床上虛弱但精神還不錯的父親，又看了看床頭櫃上的「尊嚴手冊」，感慨地說：「爸，我以前覺得你是在浪費錢，現在我明白了，你是在為自己建造最堅固的城堡——一座比任何房子都安全的城堡。」七、尾聲鄭伯伯的「預購人生」已經進行了將近兩年。每天早上他去社區大學上課，和老同學聊天。中午，吳姐的飯菜準時送到，總會給他一個意想不到的小驚喜。下午天氣好的話，他會叫老張的車去郊外走走，或者去國術館做推拿。晚上，劉阿姨把家裡打掃得一塵不染。他躺在乾淨的、還帶著陽光味道的床單上，睡得又香又沉。他不再擔心明天吃什麼，不再害怕半夜沒人管，也不再需要看任何人的臉色。他活得像一個自由自在的國王。他的故事不知怎麼傳遍了社區，傳到了很多老朋友耳裡。老鄰居們都來向他取經。鄭伯伯大方地把他的「尊嚴手冊」拿給大家看，告訴他們，人老了存款放哪裡，沒有標準答案。但他的答案是：放在離你生活最近的地方，放在讓你挺直腰桿的地方，放在讓你對每一個明天都充滿期待的地方。不要總想著留給後代，因為你能留給他們最好的遺產，就是健康快樂、不給他們添麻煩、卻活得有尊嚴的自己。錢帶不走，但在它消失之前，你可以用它為自己買一張最後旅程的車票——一張通往安心和尊嚴的車票。也許，這才是它最大的價值。現在，他們社區甚至成立了一個退休規劃互助會，大家一起研究、一起和商家談團購，推廣這種「服務預購」模式。聽完鄭伯伯的故事，螢幕前的各位朋友，不知道你們是否也深受觸動。我在安養院三十年，見過太多老人手握千萬房產卻連一個有償陪伴的人都找不到，也見過太多子女為了遺產反目成仇、老人夾在中間兩面受苦的悲劇。鄭伯伯的做法也許極端，也許不適合每一個人，但它提供了一個極具啟發性的視角：養老，本質上是一場捍衛控制權的保衛戰。我們積累財富，不是為了當一個守財奴，而是為了在健康衰退的時候，仍然擁有選擇自己生活方式的權利。把存量資產轉化為服務流量，用契約鎖定未來的確定性。這不僅是智慧，更是對生命的一種豁達擔當。朋友們，你們覺得晚年是留一大筆錢給子女比較重要，還是像鄭伯伯一樣，用那筆錢為自己鎖定一個確定的生活品質比較重要？歡迎在下方留言區分享你們的想法、你們的故事，或者其他同樣有智慧的養老方式。如果這次分享中哪怕有一句話觸動了你，請點讚並分享給你身邊所有的親朋好友，尤其是那些正在為退休問題煩惱的人。這不只是一個故事，它可能是通往幸福晚年的一把鑰匙。～～～～～～～～～～～