花蓮醫療財團法人
花蓮慈濟醫院
病歷號碼:287620-2 出生日期:040/09/26
姓 名:潘海軍
死亡證明
死亡證字:111-350號
姓名:
潘海軍
證明書開具單位填寫
本國籍
(二)性別(三)
外國籍
攝國民身份證
U121623217
]護照號碼
居留證統一證號
(四)
戶籍所在地
(五)
花蓮縣吉安鄉南農村16鄰接二街102號之1
出生時間
(出生後未滿24小時死亡者需填寫時分)
(六)
死亡時間
陆月拾壹日
(七死亡地點
及場所
(八)
花蓮醫學中心,花蓮縣中央路三段707號
□ 诊所: □ 長期照護或安養機構 □ 住居所
□ 其他
死亡方式
■自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡) 意外死 自殺 他殺 不詳
(九)
在何處工作從事何種行業
擔任何種工作及職務
死亡者
空白
空白
□ 於過去一年未懷孕 懷孕中死亡
懷孕終止或結束之42天內死亡
□ 不清楚過去一年是否懷孕
懷孕終止或結束後43天至1年內死亡
1. 其他對於死亡有影響之疾病
空白
證書字號: 醫字第037606號
醫院(診所)名稱: 花蓮慈濟醫學中心
開業執照字號: 花蓮慈濟醫學中心,花蓮縣中央路三段707號
醫療院所代碼:1122010021
院所地址: 花蓮縣中央路三段707號
發病至死亡之概略時間
華民國壹佰壹拾叁 年陆月拾壹日
□ 依戶籍法第14條
及死亡資料通報
辦法第4條規定
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